MST Referral Form (Formulario de referencia de MST)
Is the caregiver able to do a referral consultation in english? (¿El cuidador puede hacer una consulta de derivación en inglés?)
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Yes
No
Does the family need a spanish speaking therapist? (¿La familia necesita una terapeuta de habla española?)
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Yes
No
Referral Source Information (Información de la fuente de referencia)
Referral Source First and Last Name (Nombre y apellido de la fuente de referencia)
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First Name (Primer Nombre)
Last Name (Apellido)
Referral Source (Fuente de referencia)
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Parent/Guardian (Tutor)
School (Escuela)
Church (Iglesia)
Mental Health Profession (Profesión de salud mental)
Probation Officer (Agente de libertad condicional)
Child Protective Service (Servicio de Protección Infantil)
Other
Referral Source Phone Number (Número de teléfono de la fuente de referencia)
*
Please enter a valid phone number.
Referral Source Email (Correo electrónico de la fuente de referencia)
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example@example.com
How did you hear about Faith Works Counseling? (¿Cómo se enteró de Faith Works Counseling?)
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Information on Youth and Family being Referred (Información sobre jóvenes y familias que están siendo referidos)
Youth First and Last Name (Nombre y Apellido del Joven)
*
First Name (Primer Nombre)
Last Name (Apellido)
Youth Date of Birth (Joven Fecha de nacimiento)
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-
Month
-
Day
Year
Date
Parent/Guardian Full Name (Nombre completo del padre/tutor)
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First Name (Primer Nombre)
Last Name (Apellido)
Parent/Guardian Phone Number (Número de teléfono del padre/tutor)
*
Please enter a valid phone number. (Por favor ingrese un número de teléfono válido.)
Insurance Type (Tipo de seguro)
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Medicaid (Seguro de enfermedad)
Commercial Insurance (Seguro comercial)
Does the youth live in Albuquerque? (¿El joven vive en Albuquerque?)
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Yes
No
Which Quadrant do they live? (¿En qué Cuadrante viven?)
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Northeast (Noreste)
Northwest (Noroeste)
Southeast (Sureste)
Southwest (Suroeste)
Youth Behavioral Characteristics (Características de comportamiento de los jóvenes)
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Violent/Physically Aggressive Behavior
Verbally aggressive or Threatening Behavior (Comportamiento violento/físicamente agresivo)
Robbery/Theft (Robo)
Non-Compliance with Probation or Court Order (Incumplimiento de libertad condicional u orden judicial)
Vandalism, Destruction of Property (Vandalismo, Destrucción de Propiedad)
Drug-related Criminal Offending (Delitos Penales Relacionados con las Drogas)
Substance Use (Uso de sustancias)
Running Away (Huyendo)
Non-Compliance with Family rules and Expectations (Incumplimiento de las normas y expectativas familiares)
Unknown/Not a Referral Behavior (Desconocido/No es un comportamiento de referencia)
Youth School Characteristics (Características de la escuela de jóvenes)
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Expelled or Dropped out of Formal Education (Expulsado o Abandonado de la Educación Formal)
Attending Alternative School Setting, Not Mainstream (Asistir a un entorno escolar alternativo, no convencional)
Multiple Suspensions for Problem Behavior (Suspensiones múltiples por problemas de conducta)
High Association with Antisocial Peers (Alta asociación con compañeros antisociales)
Low Affiliation with Prosocial Peers (Baja afiliación con pares prosociales)
Poor Relationship with School Staff (Mala relación con el personal de la escuela)
Attendance Problems (Problemas de asistencia)
Academic Problems, Risk of Failure (Problemas académicos, riesgo de fracaso)
Unknown/Not a Referral Behavior (Desconocido/No es un comportamiento de referencia)
Youth Peer Characteristics (Características de los compañeros jóvenes)
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Gang Membership or Strong Affiliation (Características de los compañeros jóvenes)
High Affiliation with Mostly Antisocial Peers (Alta afiliación con pares en su mayoría antisociales)
Mixed Antisocial and Prosocial Peers
Low Affiliation with Prosocial Peers (Baja afiliación con pares prosociales)
Unknown/Not a Referral Behavior (Desconocido/No es un comportamiento de referencia)
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