Office-Based Therapy Referral Form (Formulario de derivación de terapia en el consultorio)
Is the client/caregiver able to do a referral consultation in english? (¿Puede el cliente/cuidador hacer una consulta de derivación en inglés?)
*
Yes
No
Does the client(s) need a spanish speaking therapist? (¿El cliente(s) necesita un terapeuta que hable español?)
*
Yes
No
Referral Source Information (Información de la fuente de referencia)
Referral Source First and Last Name (Nombre y apellido de la fuente de referencia)
*
First Name (Primer Nombre)
Last Name (Apellido)
Referral Source (Fuente de referencia)
*
School (Escuela)
Church (Iglesia)
Mental Health Profession (Profesión de salud mental)
Probation Officer (Agente de libertad condicional)
Child Protective Service (Servicio de Protección Infantil)
Other
Referral Source Phone Number (Número de teléfono de la fuente de referencia)
*
Please enter a valid phone number.
Referral Source Email (Correo electrónico de la fuente de referencia)
*
example@example.com
How did you hear about Faith Works Counseling? (¿Cómo se enteró de Faith Works Counseling?)
*
Information on Client(s) Being Referred (Información sobre el (los) cliente (s) que se está refiriendo)
Primary Client First and Last Name (Nombre y apellido del cliente principal)
*
First Name (Primer Nombre)
Last Name (Apellido)
Age Group of Client (¿Grupo de edad del cliente?)
*
Please Select
Adults 18 and older (Adultos mayores de 18 años)
Adolescents 12-17 (Adolescentes 12-17)
Children 0-11 (Niños 0-11)
Is the client between the ages of 14 and 17? (¿El cliente tiene entre 14 y 17 años?)
*
Please Select
Yes
No
Client Phone Number (Número de teléfono del cliente)
*
Please enter a valid phone number. (Por favor ingrese un número de teléfono válido.)
Client Email (Correo electrónico del cliente)
*
example@example.com
Parent/Guardian Full Name (Nombre completo del padre/tutor)
*
First Name (Primer Nombre)
Last Name (Apellido)
Parent/Guardian Phone Number (Número de teléfono del padre/tutor)
*
Please enter a valid phone number. (Por favor ingrese un número de teléfono válido.)
Parent/Guardian Email (Padre / Tutor Correo electrónico)
*
example@example.com
Payment Method (Método de pago)
*
Self-Pay (Auto pago)
Presbyterian Commercial Insurance Plans
Presbyterian Centennial Care
Blue Cross Blue Shield Commercial Insurance Plans
Blue Cross Blue Shield Centennial Care
Medicaid (unassigned/no asignado)
Tricare
Western Sky
Friday Health Plans
True Health New Mexico
HealthSCOPE
America's Choice
Three Rivers
PNOA
Christus Health Plans
UMR / United Healthcare
Other
Services Requested
*
Individual Therapy (Terapia Individual)
Couples Therapy (Terapia de pareja)
Family Therapy (Terapia familiar)
Type of Therapy
*
Trauma-Based (basado en trauma)
Christian Counseling (Consejería Cristiana)
Play Therapy (Terapia de juego)
None Specified (No especificado)
Other (Otro)
Submit
Should be Empty: